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Dados do Segurado
Tipo: Seguro Novo    
  Renovação   Cia.:   Classe de Bônus na Renovação:
       
Nome: Profissão:
CPF/CNPJ: Cep Proponente
Data de Nascimento: Cep Pernoite:
Estado Civil: Telefone:
No. CNH: Celular:
Tempo de Habilitação: E-Mail:
(Se não houver pontuação de multa desconto de 5% nos seguros da Porto Seguro e Azul Seguros)

É cliente Itaú Personalité? Sim      Não (Se sim, recebe desconto de 5% no seguro Porto Seguro)
É cliente Bradesco? Sim      Não (Se sim, recebe condição especial)
     
O segurado é o principal condutor? Sim      Não  


Dados do Principal Condutor
Nome: Profissão:
CPF: Data de Nascimento:
No. CNH:   Tempo de Habilitação: Estado Civil:
(Se não houver pontuação de multa desconto de 5% nos seguros da Porto Seguro e Azul Seguros)


Dados do Veículo
Marca: Modelo:   Cor:
Ano de Fabricação: Ano Modelo:
Placa:   Renavam: Chassis:
Combustível: Álcool     Gasolina      Flex      Diesel Possui Kit Gás? Sim      Não
Veículo Financiado? Sim      Não Dispositivo Anti-Furto? Sim      Não


Dados Complementares
Tipo de Residência: Casa      Apartamento      Cond. Fechado
Garagem na Residência? Sim      Não       Portão Automático? Sim      Não
Outros Veículos na Residência? Sim      Não        Carro      Moto    Quantos? (contando com este):
Trabalha com o veículo? Sim      Não       Garagem exclusiva no trabalho? Sim      Não      Distância até o trabalho:
Visita clientes 2 ou mais vezes por semana? Sim      Não
Estuda com o veículo? Sim      Não       Garagem exclusiva no estudo? Sim      Não
Contratar condutor entre 18 e 25 anos? Sim      Não
Possui filhos de 0 à 17 anos? Sim      Não
Residem pessoas entre 18 e 24 anos? Sim, mas não utilizam veículo     Sim e utilizam veículo até 15% do tempo     Não    Sexo: Masculino      Feminino
Veículo roubado nos últimos 2 anos? Sim      Não       Quantos?       Encontrado? Sim      Não
   
Apenas para Motos: É associado a algum moto-clube: Sim      Não
  Utilização da Moto: Lazer      Locomoção Diária


* Apenas solicitações com os campos obrigatórios preenchidos poderão ser cotadas.





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